Preparación del Sustentante para el Examen Ceneval de Medicina General

5. LA PREPARACIÓN DEL SUSTENTANTE

5.1 TIPO DE PREGUNTAS
5.2 EJEMPLOS DE PREGUNTAS
5.3 CÓMO PREPARARSE PARA EL EXAMEN
5.4 RECOMENDACIONES Y ESTRATEGIAS
5.5 CÓMO SELECCIONAR LA BIBLIOGRAFÍA
5.6 BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA

 

5. LA PREPARACIÓN DEL SUSTENTANTE

5.1 Tipo de preguntas

Los casos clínicos que comprende el examen reproducen alguna situación característica de la práctica médica cotidiana. Aportan datos de la historia clínica presentados en forma de
cuestionamientos a los pacientes con respecto a sus síntomas, signos y observaciones clínicas, e incluso datos de laboratorio o de gabinete, que le puedan llevar a un diagnóstico, pronóstico y tratamiento. 
De cada caso clínico se desprenden diversos reactivos elaborados con la finalidad de que el
sustentante ponga en juego todos aquellos repertorios académicos que ha desarrollado a lo largo de su carrera y los relacione con los datos proporcionados, para llegar a conclusiones válidas sobre la prevención, el diagnóstico y tratamiento, o la rehabilitación y referencia, si fuera necesario, del caso en cuestión. Cualquier apreciación errónea puede llevar a elegir la opción incorrecta; de aquí que se requiere ponga en juego su habilidad para comprender y elegir la opción más adecuada a la situación que se le presenta.

Para medir las habilidades y los conocimientos, los reactivos se formulan con diferentes niveles de complejidad. La información necesaria se encuentra contenida en el reactivo, seguido de las opciones de respuesta. Se requiere que usted elija la respuesta correcta de entre las cuatro opciones propuestas. Es importante recordar que sólo una es correcta.

Debido al carácter integral de este examen, está conformado con un 60% de reactivos del nivel de aplicación, análisis, síntesis y evaluación y con un 40% del nivel de conocimiento y comprensión.

 

5.2Ejemplos de preguntas 

Para que usted se familiarice con el tipo de preguntas que enfrentará en el examen, a continuación se presentan algunos ejemplos. Junto con cada ejemplo encontrará el razonamiento por el que se encuentra la respuesta correcta.

AREA DE MEDICINA INTERNA
SUBÁREA: Neumología
TEMA: Neumopatías (edema agudo pulmonar)

Caso 1

Una paciente de 88 años de edad, con cardiopatía mixta (hipertensiva y arterioesclerótica), se interna para tratamiento quirúrgico de fractura intertrocantérea izquierda. Durante su internamiento se administraron soluciones parenterales y dieta; no se llevó control de líquidos. A las 24 horas de su internamiento presenta disnea de reposo, ansiedad, inquietud y diaforesis; durante la exploración física se le encontró congestión pulmonar, tensión arterial de 110/60 mm Hg, pulso de 85 por minuto, temperatura de 36.5°C y respiración de 28 por minuto.
1.        El diagnóstico inicial que se establece con estos datos es:
A) insuficiencia cardiaca derecha
B) edema agudo pulmonar
C) tromboembolia pulmonar
D) infarto silencioso

Respuesta correcta: B)
Razonamiento:
B) La sobrecarga hídrica en el paciente anciano es depurada en el riñón con más lentitud y dificultad que en los jóvenes, lo cual provoca sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo con aumento de la presión de enclavamiento pulmonar. El aumento de la presión hidrostática favorece el paso del líquido hacia el alveolo y como consecuencia se desarrolla un edema agudo de pulmón.
A) Es incorrecta. La paciente no presenta distensión de venas yugulares, edema periférico, ascitis o congestión hepática entre otros, para pensar en una insuficiencia cardiaca derecha. 
C) Es incorrecta. A pesar de que la paciente tiene factores de riesgo para presentar un cuadro de tromeboembolia pulmonar, el encontrar la frecuencia cardiaca normal y normotensión, con congestión pulmonar, obliga a dejar este diagnóstico como secundario.
D) Es incorrecta. Los pacientes con infarto silencioso refieren un estado previo de dispepsia o simplemente no existen síntomas previos, lo cual no sucede en esta paciente.

2.        Se solicita un estudio de telerradiografía de tórax en esta paciente, se espera encontrar:
A) hipertrofia ventricular derecha
B) derrame pleural bilateral basal
C) infiltrado intersticial y perihiliar
D) imagen de condensación pulmonar

Respuesta correcta: C)

Razonamiento:
C) Cuando la presión venosa pulmonar aumenta, el liquido empieza a gotear del lecho capilar, la capacidad de los linfáticos para remover el liquido es excedida y el intersticio se satura. El resultado es la infiltración del líquido perihiliar e intersticial que da la imagen característica de patrón en “alas de mariposa” y líneas B de Kerley.
A) Es incorrecta. El ventrículo derecho es el más difícil de evaluar en la radiografía de tórax; la arteria pulmonar principal y la arteria pulmonar derecha están dilatadas; el aumento del ventrículo derecho eleva el ápex cardiaco y lo desplaza a la izquierda. Por lo tanto, son datos radiológicos que no se esperan encontrar en pacientes con edema agudo de pulmón. 
B) Es incorrecta. El derrame pleural se refiere a la acumulación de líquido entre el pulmón y el diafragma; el líquido puede ser exudado o trasudado y, de acuerdo a sus características, se puede establecer la etiología del derrame. Un paciente con edema agudo de pulmón puede presentar derrame pleural basal bilateral, pero no es el hallazgo radiológico más característico. 
D) Es incorrecta. Cuando se observa esta imagen se deben descartar causas de origen neoplásico, infeccioso, o inflamatorio; no es una imagen que se observe en el paciente con edema agudo de pulmón.

3.        Además de las manifestaciones clínicas anotadas, espera encontrar:
A) expectoración mucopurulenta
B) vómica de tipo hemoptoica
C) expectoración de tipo biliar
D) expectoración asalmonada

Respuesta correcta: D)
Razonamiento:
D) Es el tipo de expectoración que se encuentra en los pacientes con edema agudo de pulmón. 
A) Es incorrecta. La expectoración mucopurulenta se encuentra más asociada a procesos infecciosos tales como neumonía, bronquitis crónica, bronquiectasias, etc., y no se observa en pacientes con edema agudo de pulmón. 
B) Es incorrecta. La hemoptisis se presenta en patologías como neoplasias, bronquitis crónica, abscesos pulmonares y tuberculosis, entre otros, pero no suele ser una manifestación de edema agudo de pulmón. 
C) Es incorrecta. La expectoración de tipo biliar, extremadamente rara, suele ocurrir en su forma congénita o por trauma toraco-abdominal; puede surgir como complicación rara de enfermedades del tracto biliar (fístula biliar), pero no en un paciente con edema agudo de pulmón. 

4.        La causa principal del padecimiento es:
A)  sobrecarga de líquidos
B)  arterioesclerosis
C)  dilatación de la fibra miocárdica
D)  émbolos en la arteria pulmonar

Respuesta correcta: A)
Razonamiento:
A) La sobrecarga hídrica en el paciente anciano se depura con mayor lentitud que en el paciente joven.
Además, esta paciente cuenta con el antecedente de cardiopatía mixta y la cuantificación inadecuada de líquidos. 
B) Es incorrecta. A pesar de que la paciente pueda cursar con algún grado de arteriosclerosis, ésta no es
por si misma la causa de su problema actual. 
C) Es incorrecta. Si bien, la cardiomiopatía dilatada puede ser causa de un edema agudo de pulmón, la paciente no tiene datos clínicos que orienten a este origen. 
D) Es incorrecta. A pesar de que por los antecedentes de la paciente, se pudiera considerar curse con émbolos en la arteria pulmonar, no son la causa principal de su problema actual.

5.        Las medidas que usted recomienda para el tratamiento son:
A)  trombolítico y anticoagulación
B)  oxígeno, diurético y digital
C)  nitroglicerina y oxígeno
D)  venodilatador y oxígeno

Respuesta correcta: B)
Razonamiento:
B) De acuerdo a los lineamientos establecidos para el manejo del edema agudo pulmonar, hay que administrar oxigeno al 100% o intubar al paciente si fuera necesario; reestablecer la diuresis con furosemide, valorar el uso de digital si se tratara de un edema agudo pulmonar secundario a flutter o fibrilación auricular, con respuesta ventricular rápida, además de valorar el uso de morfina y nitroglicerina.
A) Es incorrecta. Cuando un trombo obstruye un vaso sanguíneo, puede haber daño permanente al área isquémica, el cual pude ocurrir antes de que el cuerpo destruya el coágulo. Los trombolíticos se desarrollaron para hacer la lisis de un coágulo mucho mas rápida y prevenir el daño isquémico permanente. En este caso no está indicado el uso de trombolíticos ni de anticoagulantes.
C) y D) Son incorrectas. Es de vital importancia agregar furosemide al tratamiento, además de digitálicos y oxígeno. 

 

AREA DE MEDICINA INTERNA
SUBÁREA: Gastroenterología
TEMA: Hepatopatías (cirrosis hepática)

Caso 2

Un paciente de 38 años acude a consulta por sufrir astenia, anorexia y náusea de dos meses de evolución, agregándose desde hace un mes dolor abdominal, impotencia sexual e ictericia leve. El enfermo refiere que ha perdido 4 kg de peso en ese lapso.
Durante la exploración física, la tensión arterial es de 110/80 mm Hg, la frecuencia cardiaca de 82 por minuto, peso de 74 kg, talla de 1.69 m. Se observa ictericia conjuntival leve, caries múltiples, hipertrofia parotídea, tórax sin datos anormales. En el abdomen se aprecia una hernia umbilical pequeña y hay hemorroides. La biometría hemática reporta hemoglobina de 11 g/dl.

1.        Es probable que el paciente tenga antecedentes de:
A)  ingestión crónica de alcohol
B)  exposición a plaguicidas
C)  intoxicación por plomo
D)  intoxicación por anilinas

Respuesta correcta: A)
Razonamiento:
A) Un paciente con astenia, anorexia, náusea, dolor abdominal, impotencia sexual, ictericia, caries, hipertrofia parotídea y hemorroides orienta a pensar en una insuficiencia hepática. En cualquier persona con patología hepática debe sospecharse ingestión crónica de alcohol. 
B) Es incorrecta. La exposición a plaguicidas puede dar como consecuencia intoxicación por órgano fosforados, los cuales inhiben irreversiblemente la acetilcolinesterasa y origina aumento de la acetilcolina en las sinapsis y en la unión neuromuscular, manifestándose signos y síntomas secundarios a los efectos muscarínicos y nicotínicos. El cuadro completo suele completarse en 24 horas y puede incluir coma, convulsiones, confusión, psicosis, fasciculaciones, debilidad, parálisis, disnea, cianosis, edema pulmonar y, si no es tratado a tiempo, la muerte. 
C) Es incorrecta. El cuadro clínico de intoxicación por plomo es muy variado, puede incluir dolor abdominal en epigastrio, náusea, vómito, anorexia y constipación; existe frecuentemente anemia microcítica hipocrómica y afectación al SNC (irritabilidad, incoordinación, mareo, paranoia); no hay ictericia, hipertrofia parotídea, ni hemorroides, datos clínicos que presenta el paciente del presente caso. 
E) Es incorrecta. Las anilinas son aminas cíclicas usadas en la industria para hacer poliuretano, material fotográfico, colorantes, pinturas, plástico y pesticidas. Los efectos que causan varían de acuerdo al tipo de exposición. Se absorben bien mediante inhalación y por la piel. La anilina produce metahemoglobinemia y hemólisis, y la afectación es sistémica. Clásicamente los pacientes con metahemoglobinemia presentan piel bronceada, gris o azulada. Este es un dato muy importante, con el que no cuenta el paciente en estudio.

....Continuación