Preparación del Sustentante para el Examen Ceneval de Medicina General

2.        El laboratorio reporta: glucemia de 106 mg/dl; creatinina 1.2 mg/dl, leucocitos 4,500/mm, tiempo de protrombina alargado, hierro sérico normal, transaminasa glutámico oxalacética de 85 UI/L y albúmina de suero de 2.6 g/dl.
Con estos datos, el procedimiento adecuado para el diagnóstico es:
A)  determinar TGP y TGO
B)  gammagrama de hígado
C)  ultrasonido abdominal
D)  biopsia hepática

Respuesta correcta: D)
Razonamiento:
D) La biopsia hepática es el procedimiento médico necesario para la obtención de una pequeña muestra de tejido hepático para su examen directo al microscopio. Si bien los exámenes de sangre y la apreciación clínica entregan bastante información, la biopsia hepática proporciona un nivel de certeza muy superior para la toma de decisiones clínicas en las personas con enfermedades hepáticas. En la actualidad, con la gran cantidad de exámenes diagnósticos sanguíneos, frecuentemente la causa de la enfermedad hepática se determina antes de llegar a la biopsia; sin embargo, sigue siendo el método de confirmación.
A) Es incorrecta. Las anormalidades en las pruebas de función hepática de un paciente con cirrosis alcohólica son menos notorias que en los pacientes con hepatitis alcohólica. En cirrosis compensadas, muchas veces son normales y, si llegan a estar elevadas, es de forma leve. Por lo tanto, no ayudan a establecer el diagnóstico de cirrosis alcohólica. 
B) Es incorrecta. Técnica no invasiva que se utiliza para visualizar el tamaño, forma, y consistencia del hígado; extraordinariamente útil para diagnosticar lesiones tridimensionales como abscesos o tumores. 
C) Es incorrecta. El ultrasonido proporciona información de la ecotextura que puede sugerir el diagnóstico de cirrosis cuando hay un patrón granular, o hígado graso, o la presencia de ascitis, pero no hace el diagnóstico.

3.        La radiografía de tórax es normal. La serie esofagogastroduodenal evidencia una sombra “en rosario” en el tercio inferior del esófago.  El ecocardiograma sólo revela taquicardia sinusal.
Con estos datos, el diagnóstico se orienta a:
A)  terciarismo esofágico
B)   colangitis severa por tóxicos
C)  hipertensión portal
D)  neoplasia primaria del hígado

Respuesta correcta: C)
Razonamiento:
C) La hipertensión portal ocurre cuando la presión venosa portal excede la de las venas abdominales no portales, como la vena cava inferior, por lo menos en 5 mm Hg. Por lo tanto, en un esfuerzo para equilibrar las presiones entre estos dos sistemas venosos, se desarrollan cortocircuitos portosistémicos colaterales. Estos vasos colaterales o várices, se desarrollan comúnmente en el esófago y estómago proximal, lo que da la imagen en la serie esofagogastroduodenal (SEGD) “en rosario” en el tercio inferior del esófago.

A) Es incorrecta.  El terciarismo esofágico se observa en pacientes ancianos. Es una contracción
irregular del esófago, sin movimiento coordinado que provoca disfagia. La imagen radiológica
característica muestra alteración en todo el esófago, no sólo en el tercio inferior. El paciente del caso
no presenta cuadro clínico compatible con esta entidad y, los hallazgos radiológicos, no concuerdan
con los que se encuentran en el terciarismo esofágico. 
B) Es incorrecta. Algunos medicamentos como el alopurinol pueden causar eosinofilia portal con reacción
colangítica, pero no hay datos de esófago “en rosario” en una SEGD. 
D) Es incorrecta. La más común es el carcinoma hepatocelular. Los pacientes con neoplasia primaria del
hígado no suelen presentar cambios en la SEGD. En el ultrasonido presentan generalmente una
lesión hipoecoica y en la TAC se evidencia aumento de la densidad de la lesión.

 

4.        Pocos días después de iniciar las medidas dietéticas y reposo, el paciente presenta
hematemesis y melena abundantes, las cuales atribuye a haber ingerido comida con picante
y unas cuantas copas el día de su cumpleaños.

Esta hemorragia se debe a:
A)  ruptura de várices esofágicas
B)  gastritis erosiva sangrante
C)  úlcera duodenal
D)  divertículo duodenal

Respuesta correcta: A)

Razonamiento:
A) La ruptura de várices esofágicas ocurre típicamente como melena y hematemesis abundantes, con mínimo dolor abdominal, y hay signos de depleción de volumen. Un 30% de los pacientes con cirrosis compensada y un 60% de los pacientes con cirrosis descompensada tienen várices esofágicas al momento del diagnóstico. Entre los pacientes con cirrosis y várices, la incidencia de hemorragia es del 20 al 40%, en los dos primeros años posteriores al diagnóstico.
B) Es incorrecta. Los hallazgos característicos son hemorragia y edema en el espacio intersticial debajo del epitelio, sin inflamación, y el sangrado usualmente es moderado. La gastritis erosiva es un diagnóstico diferencial en este paciente; sin embargo, por los antecedentes y la abundancia en la hemorragia que presenta, las várices esofágicas es la primera posibilidad.
C) Es incorrecta. El 95% de los pacientes con úlcera duodenal pueden presentar hematemesis y melena y, el 80%, refieren síntomas previos relacionados con enfermedad ácido péptica, los cuales no se mencionan en el paciente. 
D) Es incorrecta. El divertículo duodenal es una causa muy rara de hematemesis y melena. 

 

5.        El cuadro de base corresponde a:
A)  neoplasia
B)  cirrosis alcohólica
C)  insuficiencia hepática por tóxicos
D)  cúmulo de tóxicos

Respuesta correcta: B)Razonamiento:
B) La cirrosis alcohólica puede ser asintomática en el 10-20% de los pacientes, pero comúnmente se presenta con complicaciones de insuficiencia hepática crónica, con las características que tiene el paciente en estudio. Complicaciones como caquexia, coagulopatía, hemorragia por várices esofágicas y gástricas, suelen ocurrir.
A) Es incorrecta. Las neoplasias primarias de hígado son poco frecuentes. En general, se desarrollan en pacientes que tienen cirrosis, por lo que el cuadro clínico es similar. Suelen presentarse con descompensación hepática, fiebre, manifestaciones clínicas secundarias a metástasis, colestasis, o con algún síndrome paraneoplásico, además de presentar datos intrínsecos al tumor (masa palpable y obstrucción intestinal, entre otras); cuadro que no presenta el paciente del caso. 
C) Es incorrecta. Se presentan reacciones hepatocelulares caracterizadas por cifras muy elevadas de las enzimas hepáticas, principalmente la ALT. El diagnóstico se apoya por la historia de exposición a algún toxico. 
D) Es incorrecta. No hay datos que hagan pensar en acumulación de toxinas.

 

 

AREA DE MEDICINA INTERNA
SUBÁREA: Dermatología
TEMA: Lesiones inflamatorias y las producidas por agentes físicos (dermatitis por contacto)

Caso 2

Una paciente de 22 años, ama de casa, que desde hace un año presenta lesiones en palmas de manos y dedos constituidas por vesículas, ampollas y eritema con grietas sangrantes. No tiene antecedentes familiares ni patológicos de importancia. Las lesiones producen prurito y dolor. 

1.        La etiología de este padecimiento es:
A)  hipersensibilidad retardada
B)  manifestación de atopia
C)  irritante primario
D)  desconocida

Respuesta correcta: A)

Razonamiento:
A) La hipersensibilidad retardada o hipersensibilidad mediada por células, puede ser la base fisiológica para una entidad conocida como dermatitis por contacto alérgica, que parece ser la causante del cuadro clínico de la paciente; en su forma crónica se presenta con placas liquenificadas, excoriaciones, fisuras, prurito, dolor con o sin pápulas o vesículas. Estas lesiones se desencadenan por látex, plástico, bálsamo de Perú, e involucran usualmente el sitio cutáneo de mayor exposición. 
B) Es incorrecta. Se caracterizaría por presentar cuadros de exacerbación de forma crónica; predomina en la infancia y la adolescencia, y hay historia personal o familiar de atopia. El eccema suele ser en sitios de flexión, si se trata de un adulto. Por lo anterior, se puede descartar como etiología del padecimiento de la paciente.
C) Es incorrecta: Los irritantes primarios son sustancias cáusticas o destructivas para las células. Su acción sobre la piel es de las capas superficiales a las profundas. No interviene ningún fenómeno inmunológico y su acción depende de la concentración y del tiempo que permanece en la piel.
Ejemplos más comunes de irritantes primarios son los álcalis, ácidos, yodo, azufre, jabón y detergentes. La exposición crónica se manifiesta por piel seca, eritematosa, fisuras y liquenificación.
La característica más importante es que no hay vesículas, como en el caso de la paciente.
D) Es incorrecta. El presente caso si tiene un cuadro clínico en donde se puede inferir la etiología.

 

2.        Con la impresión diagnóstica, el estudio de mayor utilidad es:
A)  biopsia cutánea
B)  inmunofluoresencia
C)  pruebas del parche
D)  determinación de IgE

Respuesta correcta: C)
Razonamiento:
C) Es la prueba comprobada para corroborar la sensibilidad a los agentes alcalinos o ácidos como los jabones.
A) Es incorrecta. Está indicada en todas las neoplasias sospechosas, en todas las patologías con ampollas y en todas las patologías dermatológicas en las que un diagnóstico específico no es posible con otras medidas. No hay indicación para realizar una biopsia cutánea en esta paciente.
B) Es incorrecta. No sirve para hacer el diagnóstico de dermatitis por contacto. 
D) Es incorrecta. Se encuentra elevada en el caso de dermatitis atópica y no en la dermatitis por contacto.

3.        El diagnóstico en este caso es:
A)  escabiasis
B)  dermatitis por contacto
C)  dermatitis atópica
D)  prúrigo palmar
Respuesta correcta: B)
Razonamiento:
B) Es la más frecuente; puede ser por irritante primario o mediada por inmunidad celular. En la fase crónica de la dermatitis por contacto alérgica hay prurito, dolor, puede haber pápulas y vesículas; hay fisuras, excoriaciones y placas liquenificadas acordes con el cuadro que presenta la paciente.
A) Es incorrecta, La escabiasis es una parasitosis cutánea familiar. Se caracteriza por presentar pápulas, vesículas y costras hemáticas; es muy pruriginosa; afecta palmas, plantas y pliegues. Las lesiones quedan limitadas en las llamadas “líneas de hebra” (entre hombros y rodillas). 
C) Es incorrecta. Anteriormente llamada neurodermatitis; predomina en la infancia y la adolescencia; se manifiesta por placas liquenificadas y vesículas pruriginosas; evoluciona por brotes y aparece en párpados, comisura bucal y pliegues; esta última suele ser la localización característica del paciente adulto. 
D) Es incorrecta. Es la combinación de pápulas, con costras hemáticas o liquenificación, y pápulas pruriginosas; es causada por piquetes de insectos, sol o hematodermias. 

 

4.        El tratamiento inicial de esta paciente debe ser:
A)  detectar y evitar el alergeno
B)  corticosteroides tópicos
C)  benzoato de bencilo
D)  psoralenos
Respuesta correcta: A)
Razonamiento:
A) Indicado como tratamiento inicial de los pacientes con dermatitis por contacto.
B) Es incorrecta. Está demostrado que los esteroides tópicos, los sustitutos de jabón y los emolientes se pueden emplear como tratamiento de una dermatitis por contacto ya establecida, pero primero hay que detectar y evitar la causa.
C) Es incorrecta. No tiene uso en la dermatitis por contacto.
D) Es incorrecta. Tratamiento de segunda línea cuando se trata de una dermatitis por contacto crónica y resistente a esteroides.

5.        La complicación más frecuente de este padecimiento es:
A)  piodermitis
B)  liquenificación
C)  eritrodermia
D)  formación de IDES

Respuesta correcta: D)
Razonamiento:
D) En la dermatitis por contacto es común el fenómeno de sensibilización a distancia (IDES), que consiste en la aparición de lesiones de dermatitis lejos del sitio en donde se ha aplicado el antígeno; aparece en zonas simétricas.
A) Es incorrecta. No es la complicación más frecuente que puede ocurrir en los pacientes con dermatitis por contacto. 
B) Es incorrecta. Propiamente no es una complicación, es parte del cuadro clínico de una dermatitis por contacto crónica. 
C) Es incorrecta. No es la complicación más frecuente que puede ocurrir en los pacientes con dermatitis por contacto. 

....Continuación